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COSMETOVIGILANZA

Effetto indesiderato o problema del prodotto

Proponiamo ai nostri consumatori prodotti cosmetici sicuri e conformi con le normative vigenti. Tuttavia non possiamo escludere situazioni di intolleranza ad alcuni singoli ingredienti.

Se avete riscontrato alcuni effetti indesiderabili dopo l’applicazione dei nostri prodotti cosmetici o problemi con il prodotto, vi preghiamo di compilare il seguente modulo.

COSMETOVIGILANZA
Informazioni del soggetto
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Anno di Nascita: *
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Nazionalità: *
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Evento avverso o problema del prodotto
Tipo di report: *
Risultato dell' evento avverso: *
(Puoi selezionare più opzioni)
Morte
Data di morte: *
Potenzialmente mortale
Ricovero ospedaliero
Altri eventi medici gravi o importanti
Intervento necessario per prevenire danni permanenti/deterioramento
Disabilità o danni permanenti
Anomalie congenite/difetti alla nascita
altre malattie/problemi di salute
Data dell'evento: *
Descrive l'effetto o il problema: *
Ulteriori commenti:
Prodotto
Nome del prodotto cosmetico: *
Categoria prodotto: *
 
Numero del lotto: *
Luogo di acquisto : *
Negozio
Online
Regalo
Primo Utilizzo?: *
Si
No
Frequenza d'uso: *
Periodo di utilizzo
Da: *
A: *
Zona del corpo della reazione: *
(Puoi selezionare più opzioni)
Cuoio capelluto
Guance
Ascelle
Cosce
Piedi
Collo
Addome
Braccio
Avanbraccio
Mano
Fronte
Contorno bocca
Tronco
Gambe
Palpebra superiore
Palpebra inferiore
Mucosa
L'applicazione del prodotto cosmetico è stata sospesa?: *
Si
No
Giorni trascorsi dall'applicazione alla comparsa dei sintomi: *
La reazione è migliorata dopo la sospensione dell'applicazione del prodotto?: *
Si
No
Durante l'utilizzo del prodotto cosmetico, hai assunto o utilizzato altri prodotti (ad esempio medicinali, altri prodotti a base di erbe, erbe medicinali, omeopatia, integratori alimentari, altri cosmetici, prodotti per la casa, tatuaggi, ecc...)?: *
Si
No
Ulteriori commenti rilevanti, incluse condizioni mediche preesistenti:
Informazioni mediche o precedenti effetti indesiderati da utilizzo di altri prodotti cosmetici (es. allergie, precedenti reazioni all'uso di prodotti cosmetici, ecc...): *
Si
No
In caso di consulto medico:
Hai documenti o foto da condividere?:
Si
No

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